Di seguito sono riportati i servizi che offro:
Visita Senologica con Mammografia.
Brevi istruzioni per l’uso:
Sarebbe opportuno eseguire un primo esame mammografico già in età compresa tra i 35 e i 40 anni, specie se il pattern strutturale della mammella è in prevalenza adiposo (rilevabile da una precedente ecografia).
Dopo i 40 anni il controllo deve essere almeno biennale per poi essere annuale nel periodo peri-menopausale, soprattutto in donne con familiarità per ca mammario.
“La mammografia non ammette mediocrità” (C. Gros)
Oggi un esame di qualità deve essere eseguito con tecnica "digitale diretta", eventualmente con Tomosintesi: presso la New Medical Systems e la Rome American Hospital è disponibile il miglior apparecchio di Tomosintesi attualmente in commercio, l' "Hologic Dimensions" peraltro corredato dal software "C-view" che permette di ricostruire sinteticamente la proiezione 2D da quella tridimensionale evitando la doppia esposizione (Combo); l'apparecchio e la gestione di tali esami è molto più costosa ma lo standard qualitativo è nettamente più elevato. Presso il Rome American Hospital è inoltre disponibile il software che consente l'effettuazione della Mammografia con mezzo di contrasto (CESM o CEDM; vedi specifiche più avanti nel testo) che rappresenta oggi la vera valida alternativa alla Risonanza Magnetica.
Lo screening mammografico va bene, ma la mammografia clinica (cioè quella inscindibile dalla valutazione clinica del medico radiologo) è decisamente meglio. La contemporanea possibilità di un look ecografico, anche solo mirato su determinati reperti radiografici, aumenta notevolmente la sensibilità diagnostica.
Quello che personalmente considero un dovere del radiologo senologo, e che da sempre effettuo, è il corredare la documentazione dell'esame mammografico, oltre che con il DVD, che rappresenta il supporto digitale necessario alla visualizzazione delle scansioni tomografiche, con le pellicole radiografiche: queste ultime rappresentano l'unico sistema per permettere l'adeguata visualizzazione dell'esame agli addetti ai lavori, e non, che non dispongano di una work-station per l'ottimale valutazione del contenuto dell'esame effettuato.
Visita Senologica con Ecografia Mammaria.
Brevi istruzioni per l’uso:
L’ecografia mammaria è comunque indicata per tutte le donne di età al di sotto dei 40 anni e deve essere sempre preceduta dall’esame clinico. L’intervallo tra un controllo e l’altro non è standardizzabile e dipende da vari fattori (familiarità per carcinoma mammario in primis, altri fattori di rischio, patologia benigna associata come cisti o fibroadenomi).
Non è necessario che vada eseguita solo dopo mestruazione (fase proliferativa del ciclo mestruale).
E’ importante che venga effettuata da operatori “dedicati” e con ecografi di ultima generazione per evitare inutili allarmismi da una parte e per cogliere anche aspetti patologici in fase iniziale dall’altra.
Dopo i 40 anni, l’associazione dell’ecografia all’esame mammografico è dipendente dal pattern strutturale mammario (tanto più necessaria quanto più il seno è strutturalmente denso).
E’ un esame operatore-dipendente: ciò vuol dire che il referto riporta ciò che l’operatore desume da quanto la sua esperienza e le potenzialità diagnostiche della metodica e dell’apparecchio a disposizione gli hanno permesso di constatare.
Consulenza senologica radiologica (Visita radiologica)
Sta ad indicare una visita di "second opinion" nella quale il sottoscritto valuta esami già eseguiti di recente dalla paziente in altre sedi (mammografia, ecografia mammaria, RMN della mammella), eventuali procedure interventistiche (agoaspirati, core-biopsy e VABB) con lo scopo di indicare, su referto scritto, un personale giudizio e una proposta di prosecuzione del percorso diagnostico/terapeutico.
L'esame è sempre completato da una rivalutazione ecografica mirata alla sede del sospetto diagnostico.
In caso di microcalcificazioni sospette potrebbe essere necessario un ulteriore controllo mammografico nelle due incidenze ortogonali nei casi in cui l'esame mammografico non sia stato effettuato allo stato dell'arte o nei quali l'incidenza laterale, mancante, possa determinare una più corretta localizzazione spaziale delle stesse.
Biopsia mammaria ecoguidata (detta anche core-biopsy, o tru-cut).
Indicazioni: si effettua in caso di lesioni mammarie dubbie ecograficamente rilevabili e consente la diagnosi di natura poiché consiste nel prelievo in sede di piccoli frustoli di tessuto mammario che vengono successivamente inviati in Anatomia Patologica per l’esame ISTOLOGICO.
Procedura: personalmente utilizzo la pistola "Magnum " prodotta dalla "BARD" con aghi di 12 (o 14) Gauge di calibro; dopo anestesia locale con lidocaina, previa piccola incisione cutanea con bisturi (tale da non richiedere punti di sutura), si introduce l’ago monouso (circa 1,5 mm di calibro) sotto guida ecografica fino in corrispondenza del reperto da bioptizzare. Vengono prelevati alcuni frustoli (circa 6) di tessuto mammario e per ciascun prelievo è necessaria l’estrazione dell’ago tranciante e la successiva re-infissione, utilizzando sempre lo stesso punto d’entrata.
La metodica è sempre ben sopportabile dalla paziente.
E' possibile, seppur raro, che in seguito alla procedura insorga localmente un ematoma che si riassorbirà spontaneamente, e/o con l'aiuto di adeguato trattamento farmacologico, in pochi giorni; eventuali assunzioni di anticoagulanti e/o anti-aggreganti piastrinici dovranno essere sospese da almeno una settimana.
Dopo il prelievo, viene effettuato il bendaggio (non compressivo) e posto ghiaccio secco.
Il ghiaccio dovrà essere mantenuto per almeno 5 ore.
La procedura va considerata temporaneamente invalidante; è consigliato un solo giorno di riposo; all’indomani potrà essere ripresa la normale attività lavorativa.
Il campione istologico verrà immediatamente inviato in Anatomia Patologica; la risposta dell’esame micro-istologico verrà consegnata mediamente entro 4 gg, salvo la necessità di integrazione con studio immuno-istochimico.
Biopsia mammaria su guida radiostereotattica (nota come Mammotome o VABB).
La biopsia percutanea si effettua in caso di lesioni mammarie dubbie che necessitano di verifica istologica al fine di stabilirne la natura (benigna o maligna) e la necessità o meno dell’intervento chirurgico.
La tecnica VABB (personalmente utilizzo il sistema EnCor della ditta BARD), eseguita su guida radiostereotattica, consente, con la paziente sdraiata in posizione prona su un apposito lettino (personalmente utilizzo un tavolo Lorad Hologic di ultima generazione), il prelievo microbioptico dei reperti apprezzabili solo radiograficamente, in particolare delle microcalcificazioni; dopo anestesia locale, viene effettuata una piccola incisione cutanea (tale da non richiedere punti di sutura) e posizionato l’ago tranciante fino a livello dell’area di interesse; vengono prelevati con un’unica introduzione dell’ago stesso più frustoli di tessuto mammario (8-12) che vengono raccolti in formalina e successivamente, dopo idoneo allestimento, esaminati dall’isto-patologo.
Il calibro dell'ago che personalmente preferisco è quello maggiore (7G) perchè consente di prelevare più abbondante materiale con un numero minore di frustoli e di facilitare il compito del patologo.
Data la possibile totale asportazione della lesione,viene sempre rilasciata nella sede bioptica, attraverso l’ago stesso, una piccola clip di titanio (circa 1,5 mm di diametro max) totalmente inerte che servirà eventualmente al Chirurgo per localizzare l’esatta sede della lesione nel caso di necessità del successivo intervento (quindi in ogni caso in cui lo studio istologico identifichi lesioni per le quali gli attuali protocolli impongano la resezione “allargata”).
La procedura viene effettuata con materiale sterile monouso e dura mediamente un'ora; la maggior parte del tempo procedurale è impiegato nelle preliminari operazioni di centraggio.
Dopo il prelievo, viene effettuato un bendaggio compressivo e posto ghiaccio secco.
La paziente potrà quindi tornare a casa, preferibilmente accompagnata; si consiglia la sospensione dell’attività lavorativa per il solo giorno della procedura, salvo complicazioni.
Possibili complicanze sono gli ematomi, per lo più di modesta entità, e comunque risolvibili spontaneamente. A tal proposito, controindicazioni alla procedura sono rappresentate dalle disfunzioni della coagulazione; le pazienti che effettuano terapie anticoagulanti dovranno sospendere il trattamento almeno una settimana prima della procedura. Eventuali cardiopatie dovranno essere riferite al medico Radiologo e necessitano di autorizzazione da parte del medico curante e/o cardiologo.
E' rarissima l'evenienza di modestissime retrazioni cicatriziali, solamente nei casi di lesioni molto superficiali.
Non è richiesto il digiuno.
Per l’effettuazione della procedura, la paziente dovrà esibire tutta la documentazione mammografica di cui dispone; non è infrequente dover ripetere le due incidenze mammografiche ortogonali (assiale e laterale) per facilitare le fasi di centraggio preliminare.
Il referto istologico verrà consegnato, salvo rare eccezioni, dopo 3-7 giorni; verrà contestualmente effettuato un controllo ecografico per evidenziare eventuali ematomi residui.
Biopsia incisionale/escissionale con “BLES- Intact” in radiostereotassi
Da circa 20 anni in Italia (e già da un decennio prima negli Stati Uniti) il “gold standard” per lo studio delle microcalcificazioni mammograficamente sospette è stato rappresentato dalle biopsie con Mammotome (J.& J.).
Successivamente si sono sviluppati nuovi sistemi VABB (Vacuum-Assisted Breast Biopsy) che hanno turbato il monopolio del Mammotome nonostante la procedura VABB rimanga ancora alla gran parte degli operatori sanitari impropriamente sinonimo di Mammotome.
Il razionale del successo delle biopsie VABB sta nell'evidenza in letteratura che sulla patologia in situ (che quasi sempre si manifesta con la comparsa di microcalcificazioni) la percentuale di sottostima microistologia-istologia definitiva si riduce in maniera inversamente proporzionale alla quantità di materiale prelevato.
Questo ha indotto gli operatori prima a sostituire la core-biopsy con la VABB e poi a utilizzare nelle VABB aghi di calibro maggiore e ad ottenere materiale da analizzare più abbondante.
Ma accanto alle classiche biopsie VABB si sta sviluppando in Europa, purtroppo ancora poco in Italia, un nuovo metodo bioptico, il BLES/Intact, che si avvicina piuttosto all'atto chirurgico mini-invasivo: tale procedura permette, con una sonda di circa 6 mm di calibro, di prelevare, utilizzando energia a radiofrequenza, un unico pezzo di parenchima mammario (piuttosto che i multipli frustoli della VABB) con architettura tissutale intatta e chiari margini di resezione, attualmente di circa 2 cm di diametro longitudinale (ma a breve fino a 3 cm) cauterizzando i margini di resezione e quindi evitando l'insorgenza di possibili ematomi.
La metodica, elettivamente eseguibile in stereotassi, è indicata nei piccoli clusters di microcalcificazioni (diametro non superiore a 8 mm) laddove può essere risolutiva anche nei casi ad esito B3, (risparmiando così una buona percentuale di pazienti candidate al successivo intervento chirurgico), ma anche in casi di “radial scar” o piccoli papillomi eventualmente risultanti da precedenti biopsie ecoguidate, laddove fosse comunque indicata una conferma chirurgica: previo posizionamento ecoguidato di una clip, si può effettuare un successivo campionamento radioguidato con BLES, estremamente preciso e risolutivo, alternativo all'intervento chirurgico, senza bisogno di anestesia totale e senza antiestetiche cicatrici .
La procedura ha le stesse modalità tecniche della VABB, si effettua pertanto ambulatorialmente e non risulta affatto disabilitante. L'unica limitazione è rappresentata dalle donne portatrici di pace-maker.
Fondamentale è l'incontro preliminare per la corretta selezione della paziente, in funzione della grandezza della lesione e della sua localizzazione spaziale, al fine di stabilire quale tipo di approccio bioptico sia più corretto, potendo disporre eventualmente anche del sistema VABB (EnCor BARD) o della core-biopsy.
Nella sezione "galleria" ho inserito un filmato sugli aspetti tecnici di tale procedura che effettuo presso la clinica Rome American Hospital di Roma.
Per qualsiasi ulteriore informazione non esitate a scrivermi sul sito o a contattarmi telefonicamente ai miei recapiti.
Centraggio pre-operatorio con filo di repere metallico su guida radiostereotattica/ecoguidata.
Il centraggio pre-operatorio con filo di repere metallico, con l'utilizzo di guida ecografica o radiostereotattica, permette l'individuazione della corretta sede ove il chirurgo dovrà effettuare l'escissione delle lesioni non palpabili della mammella.
La procedura in stereotassi viene effettuata con paziente prona su tavolo dedicato, quella ecoguidata in posizione supina.
Nel prima caso sono eseguiti preliminarmente alcuni radiogrammi per individuare la sede della lesione e successivamente posizionato l'ago (20 G di calibro) con il filo di repere all'interno.
Dopo aver controllato che la punta dell'ago sia in corrispondenza della lesione si sfila la camicia lasciando in sede il sottile filo metallico contenuto al suo interno, che, provvisto di un piccolo uncino alla sua estremità, si àncora al tessuto mammario.
Questa procedura richiede circa 30-40 minuti.
Nel caso si utilizzi la guida ecografica la procedura è più rapida.
Al termine di entrambe le varianti procedurali, si effettuano due radiogrammi nelle incidenze ortogonali.
Non è richiesto il digiuno e non si effettua alcuna anestesia in quanto il fastidio avvertito è esclusivamente quello della puntura dell'ago.
Dopo la procedura la paziente dovrà aver cura di muovere la spalla quanto meno possibile per evitare dislocazioni del filo metallico che sono possibili tanto più la mammella è a struttura adiposa e tanto più le lesioni da centrare siano localizzate in sede profonda.
Mammografia con mezzo di contrasto (CESM o CEDM)
(Disponibile presso il Rome American Hospital)
INTRODUZIONE
La mammografia a doppia energia con mezzo di contrasto (CEDM o CESM) è l’acquisizione di un’immagine con mezzo di contrasto iodato usando un mammografo digitale con software dedicato.
L’immagine ottenuta con infusione endovenosa di mezzo di contrasto (mdc) iodato, evidenziando le regioni di aumentata vascolarizzazione, fornisce informazioni funzionali che possono integrare i dati morfologici derivanti dalla mammografia convenzionale 2D e/o dalla Tomosintesi 3D. L’utilizzo di mdc, infatti, permette di evidenziare l’impregnazione delle lesioni mammarie e la dinamica con cui tale impregnazione avviene.
ESECUZIONE
A seguito di un’iniezione endovenosa di mdc iodato (1,5 ml per kg di peso corporeo), si effettua una doppia esposizione su singola compressione del seno:
1. Esposizione a bassa energia (pari a mammografia convenzionale 2D)
2. Esposizione ad alta energia (45 kV – 49 kV)
Dalla sottrazione delle due immagini si ottiene una visualizzazione del contrasto senza alcun altra interferenza (immagine “Dual-Energy”). [1].
Generalmente vengono effettuate due serie mammografiche, la prima a 2 minuti dalla somministrazione del mdc (precoce; CC dx e sn in 3D, oblique dx ed sn in 3D) la seconda ad 8 minuti dalla somministrazione del mdc (tardiva: CC dx ed sn in 2D; oblique dx ed sn in 2D)
CARATTERISTICHE TECNICHE
Sebbene siano necessarie precauzioni per la somministrazione di mezzo di contrasto iodato [2] e fornisca un’immagine solo bidimensionale nelle immagini “Dual-Energy”, la CEDM costituisce una valida alternativa alla RMN della mammella, grazie alle seguenti peculiarità [3]:
Maggiore velocità di esecuzione: con la paziente già premedicata per mdc il tempo medio d'esame non supera i 15 minuti.
Semplicità della procedura:Il posizionamento della paziente coincide con la posizione tenuta durante l’esecuzione di una mammografia convenzionale.
Qualunque tipologia di seno può essere analizzata, indipendentemente dalle dimensioni.
L’esecuzione di una mammografia a doppia energia con mdc comporta, come tutte le procedure contrastografiche, la presenza di un anestesista, sempre presente nella nostra struttura.
Co-registrazione con la mammografia 2D-3D: L'esclusivo software I-view, brevetto Hologic per l'acquisizione di immagini mammografiche con mdc, consente di eseguire, sotto la medesima compressione, la co‐registrazione dell'immagine “Dual Energy” e di quella della mammografia convenzionale 2D (e/o 3D).
Maggior comfort per la paziente: La CEDM può essere utilizzata nei pazienti con controindicazioni alla RMN [4], quali pacemaker, claustrofobia, sovrappeso. Le ridotte tempistiche della mammografia con mdc, inoltre, riducono lo stress cui è sottoposta la paziente.
Costi inferiori: Rispetto alla RMN, la maggiore rapidità di esecuzione dell’esame e la versatilità nell’utilizzo del mammografo (immagini 2D‐3D, 2D sintetica, CEDM, biopsie) favoriscono un’evidente riduzione dei costi.
Tempi di refertazione ridotti: La possibilità di confrontare in tempo reale le immagini a bassa energia della mammografia convenzionale con quelle “Dual-energy” consente al radiologo di refertare più rapidamente di quanto necessita per gli esami RMN: impiega infatti meno della metà del tempo.
La strumentazione Hologic consente il trasferimento delle immagini alla workstation di refertazione in 1 s in modo che il radiologo possa iniziare l’analisi già immediatamente al termine dell’esame.
Riduzione della tempistica e dei costi della fase pre-operatoria: la possibilità di gestire la paziente sintomatica in unica procedura con mdc consente di ridurre al minimo i tempi diagnostici in quanto evitando il successivo ricorso alla RMN (spesso gravato dall'attesa del corretto timing della fase del ciclo mestruale) consente nell'immediato di stabilire con biopsie l'interessamento unifocale o multifocale della patologia.
EVIDENZE SCIENTIFICHE
Negli ultimi anni, numerose pubblicazioni scientifiche hanno analizzato la mammografia con mdc:
‐ La CEDM fornisce informazioni clinicamente utili per pazienti sintomatiche con anomalie palpabili sospette. La sensibilità, la specificità e l’accuratezza delle dimensioni nella diagnosi di carcinoma mammario sono affinate, utilizzando la CEDM come indagine mammografica di primo livello [5] .
‐ Riscontro di un’elevata specificità della CEDM in pazienti sintomatiche, in particolare in soggetti con carcinoma [6], o sottoposti a intervento chirurgico per il cancro al seno [7].
‐ Conseguentemente alla diagnosi di un cancro, la CEDM contribuisce in maniera significativa alla pianificazione dei trattamenti clinici necessari [8].
‐ La co‐registrazione della CEDM con la Tomosintesi fornisce risultati comparabili alla MRI per l’individuazione di patologia mammaria
‐ La CEDM ha prestazioni diagnostiche sovrapponibili alla RMN per la diagnosi del carcinoma mammario [2],[10].
-La CEDM è risultata particolarmente accurata nel follo-up dei carcinomi mammari in trattamento neo-adiuvante [11].
Bibliografia:
[1] Smith, Ph. D. Vice President.The Principles of Contrast Mammography Hologic White Paper 2014.
[2] Francesco Sardanelli, Eva M. Fallenberg, Paola Clauser, Rubina M. , Julia Camps‐Herrero, Thomas H. Helbich, Gabor Forrai, for the European Society of Breast Imaging (EUSOBI), with language review by Europa Donna–The European Breast Cancer Coalition Mammography: an update of the EUSOBI recommendations on information for women Insights Imaging. 2017 Feb; 8(1): 11–18. Published online 2016 Nov 16. doi: 10.1007/s13244‐016‐0531‐4
[3] Lewis TC, Pizzitola VJ, Giurescu ME, Eversman WG, Lorans R, Robinson KA, Patel BK. Contrast‐enhanced Digital
Mammography: A Single‐Institution Experience of the First 208 Cases. Breast J. 2017 Jan;23(1):67‐76. doi: 10.1111/tbj.12681. Epub 2016 Oct 2.
[4] Chou CP, Chiang CL, Yang TL. Contrast‐enhanced Breast Tomosynthesis versus Dynamic Contrast‐enhanced Breast MRI in the Diagnosis of SuspiciousBreast Lesions on Mammogram Radiological Society of North America annual meeting 2013, Scientific Presentation VSBR31‐04.
[5] Tennant SL, James JJ, Cornford EJ, Chen Y, Burrell HC, Hamilton LJ, Girio‐Fragkoulakis C. Contrast‐enhanced spectral mammography improves diagnostic accuracy in the symptomatic setting. Clin Radiol. 2016 Nov;71(11):1148‐55. doi: 10.1016/j.crad.2016.05.009. Epub 2016 Jun 11.
[6] Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, et al. Bilateral contrast‐enhanced dual‐energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digitalmammography and MR imaging in women with known breast carcinoma Radiology 2013:266(3):743‐51.
[7] Mariam Ali‐Mucheru, MD, Barbara Pockaj, MD1, Bhavika Patel, MD, Victor Pizzitola, MD, Nabil Wasif, MD, Chee‐Chee Stucky, MD, and Richard Gray, MD Contrast‐Enhanced Digital Mammography in the Surgical Management of Breast Cancer Ann Surg Oncol. 2016 Dec;23(Suppl 5):649‐655. Epub 2016 Sep 15.
[8] Tardivel AM, Balleyguier, Dunant, Delaloge, Mazouni, Mathieu, Dromain. Added Value of Contrast‐Enhanced Spectral Mammography in Postscreening Assessment. Breast J. 2016 Sep;22(5):520‐8. doi: 10.1111/tbj.12627. Epub 2016 Jun 27.
[9] Chou, C, Yang, T, Pan, H, Comparison of Breast MRI and Dual‐energy Contrast‐enhanced 3D Mammography for Diagnosis of Breast Diseases Radiological Society of North America 2012 Scientific Assembly and Annual Meeting, November 25 ‐ November 30, 2012, Chicago IL.
[10] Eva M. FallenbergEmail authorFlorian F. SchmitzbergerHeba AmerBarbara Ingold‐HeppnerCorinne BalleyguierFelix
DiekmannFlorian EngelkenRitse M. MannDiane M. RenzUlrich BickBernd HammClarisse Dromain Contrast‐enhanced spectral mammography vs. mammography and MRI – clinical performance in a multi‐readerevaluation Eur Radiol (2016). doi:10.1007/s00330‐016‐4650‐6
[11] Bhavika K. Patel, MD1, Talal Hilal, MD2 , Matthew Covington, MD1, Nan Zhang, MS3, Heidi E. Kosiorek, MS3,
Marc Lobbes, MD, PhD4, Donald W. Northfelt, MD2, and Barbara A. Pockaj, MD5 Contrast-Enhanced Spectral Mammography is Comparable to MRI in the Assessment of Residual Breast Cancer Following Neoadjuvant Systemic Therapy Ann Surg Oncol https://doi.org/10.1245/s10434-018-6413-x